До краја године имплементација процедуре у шабачкој Општој болници

Лапароскопска или минимално инвазивна хирургија представља начин операције где се захват изводи кроз мале убодне ране. За разлику од класичне операције нема дугачких резова, а процес опоравка пацијента је знатно краћи.

Операције оваквог типа све више постају рутинске и у Србији, а шабачка Општа болница “Др Лаза К. Лазаревић” тежи томе да у свој рад уведе што више савремених процедура. Прва лапароскопска операција карцинома дебелог црева у шабачкој болници је обављена 2019. године, а након ње још седам, уз стручни надзор лекара из пројекта ЛапСерб из Београда. До сада би постала део стандардне процедуре, да није било пандемије.

Пројекар “ЛапСерб” је пројекат националног програма обуке за минимално инвазивну колоректалну хирургију. Спроводи се под покровитељством Министарства здравља, а руководилац пројекта је проф. Ајмад Парваиз из Велике Британије. Др Драган Петровић, специјалиста хирургије шабачке Опште болнице ових дана завршава едукацију у Центру за минимално инвазивну хирургију Универзитетског клиничког центра Србије у Београду.

Зашто сте изабрали баш ову субспецијализацију?
-Интересовање за ову врсту субспецијализације почело је још у току моје специјализације, а касније и по завршетку исте када сам самостално почео са операцијама жучне кесе лапароскопским путем. Имперсионирајуће је видети пацијенте после лапароскопских операција, где они врло брзо напуштају болницу, брже се опорављају и враћају нормалним животним активностима у односу на пацијенте који су оперисани класичним путем. Такође, у свету па и код нас расте тренд операција лапароскопским путем (минимално инвазивна хирургија желуца, једњака, дебелог црева) што је све утицало на мене да се заинтересујем за ову врсту хирургије.

Тако сам 2019. године, од стране менанџмента болнице послат у КБЦ Ријека на Клинику за дигестивну хиругију код Проф. др Марка Зелић (која иначе представља референтни центар за југоисточну Европу за минимално инвазивну хиригију) на едукација за лапароскопске операција дебелог црева, а затим и уписао субспецијализацију из лапароскопске хирургије на Медицинском факултету у Београду, код ментора Проф. др Драгана Радовановића, где сам успешно положио субспецијалистички испит (међу првих троје у Србији) и сада радим завршни субспецијалистички рад на тему „Упоређивања минимално инвазивне хирургије карцинома колона и отворене класичне методе“. Тренутно се налазим на едукацију код Доц. др Миљана Ћеранић у Центру за минимално инвазивну хирургију Ургентног Центра УКЦС у Београду, такође из области лапароскопских операција карцинома дебелог црева. У међувремену сам пратио и едукацију из програма ЛапСерб која се бави лечењем поменуте патологије и имплементирањем ових врста операција у Србији .

Колико је захтевна ова врста субспецијализације?
-Мора се признати да је ова врста субспецијализације и овај начин оперисања много захтевнији него класичан начин. Наиме, код ове врсте операција губи се тродимензионална слика оперативног поља, односно операција се прати на екрану, нема се осећај перцепције ткива и рељефности органа што све отежава оперативну интервенцију. Недостаје тактилни осећај приликом операције, јер нема директног контакта са органима него се контакт врши преко лапароскопских инструмената који се разликују од инструмента за класичну операцију. Све ово тражи тежак и дуготрајан тренажни процес (на разним врстама лапароскопских тренажера) и добру уиграност оперативног тима. Утврђено је да су ове операције много стресогеније за хирурга него отворене (класичне) операције.

Како је ускладити обавезе око усавршавања са осталим обавезама? Има ли одрицања?
-Када вас нешто занима онда и није тешко бавити се тиме и едуковати се, али тражи и велика одрицања. Путовања у центре који се баве овом врстом операција на едукацију, затим рад са инструкторима у матичној кући али и ван ње и уз све то испуњавати обавезе на послу из области опште хирургије (дежурства, амбуланти рад, операције) као и приватне обавезе. Све то захтева доста рада,труда, ентузијазма и утрошене енергије, а мало одмора.

Како изгледа једна миниманлно инвазивна операција? Колико се разликује од класичне?
-Преоперативна припрема је идентична са припремом пацијената за класично оперативно лечење. Наравно добро узета анамнеза, клинички преглед, допунска дијагностичка испитивања (лабораторија, ЕХО абдомена, ЦТ, итд...) су основ за оба начина оперисања. Оно што разликује ову врсту операције је то што се праве мали резови на трбушном зиду од 0,5цм до 1,2цм зависно од врсте операције. Број тих, како ми кажемо инцизија, је различит, од 3 до 5 и кроз њих се пласирају инструменти за операције (портови). У свету се раде и овакве операције кроз један мањи рез (синлг порт лапароскопске операције). Сама операција се прати на монитору преко камере (лапароскопа) који се кроз ове инцизије пласира у трбушну дупљу и цео хируршки тим заједно са анестезилозима и осталим медицинских особљем у сваком моменту зна у којој се фази тренутно налази оперција и како се она развија. Баш ове мале инцизије чине суштину минимално инвазивних операција и разликује ову врсту операције од класичних. Нема отварања стомака-лапаротомије (изнад пупка, испод пупка или целом дужином трбушног зида), смањена је траума организма и мањи је одговор људског организма на трауму што омогућава бржи опоравак пацијента и наравно све бенефиције која ова операција доноси.

Колика је учесталост карцинома дебелог црева?
-Карцином колона се налази на трећем месту у свету односу на остале карциноме, са учесталошћу од 10 одсто у односу на укупан број карцинома. Само 2018. години је откривено преко 1,8 милиона нових случајева. У односу на смртност налази се на другом месту иза карцинома плућа. Код мушкараца је на трећем месту по учесталости иза карцинима плућа и простате, а код жена на другим месту после карцинома дојке. Према подацима Института за јавно здравље Батут у Србији код мушкараца учесталост од овог карцинома износи 13 одсто, а код жена 10 одсто.

Који су фактори ризика за оболевање од ове врсте карцинома и постоје ли ризичне групе?
-Као и за већину карцинома узрок настанка је непознат, али се зато знају фактори ризика за настанак овог карцинома и деловањем на ове факторе може се спречити његов настанак. Негде око 75 одсто овог карцинома јавља се спорадично као резултат садејства генетских фактора и фактора средине, око 20 одсто јавља се чешће у појединим породицама , а око 5 одсто се јавља у наследној форми у виду наследних синдрома.

Фактори ризика за овај карцином су начин живота (западњачки начин живота, физичка неактивност), алкохол, пушење, исхрана сиромашна влакнастим материјама, воћем и поврћем, конзумирање црвеног меса и месних прерађевина, дефицит калцијума и Д витамина повећавају ризик са настанак колоректалног карцинома.

У ризичне групе спадају особе старије од 50 година, мушког пола, особе које имају у породици члана или рођака са овом врстом карцинома, особе које болују од диабетес мелитус тип 2- инсулин независтан дијабетес, хроничне запаљенске болести дебелог црева, улцерозни колитис и кронова болест.

Који су симптоми карцинома колона? Како га препознати на време?
-Симптоми карцинома колона су малокрвност, позитиван тест на невидљиво крварење из дебелог црева (тест на окултно крварење) за десну половину дебелог црева, а за леву појава свеже крви у столици, неизменична појава затвора и дијереје, или само дуготрајна дијареја или дуготрајни затвор, болови у стомаку, осећај непотпуног пражњења дебелог црева после дефекације. Нажалост, некада се карциноми манифестују и својим компликацијама илеусом (прекид цревне пасаже у народу познат као везивање црева или пуцањем дебелог црева због карцинома) уколико се занемаре претходни симптоми.

Какав је проценат излечења карцинома колона?
Исход лечења карцинома колона на првом месту зависи од стадијума тумора и општег стања организма. Што се тумор открије раније и што је организам у бољем општем стању, исход лечења је бољи уз наравно адекватну терапију (хируршко лечење хемиотерапију и радиотерапију).
Проценат излечења се креће од од12 до 92 одсто зависно од стадијума болести, општег стања организма, хируршке технике и реакције организма на хеморадиотерапију.

Које су разлике и предности минимално инвазивне у односу на класичне хирургије карцинома дебелог црева ?
-Разлике су велике у корист лапароскопске (минимално инвазивне хирургије) у односу на класичну хирургију карцинома дебелог црева.

Прва лапароскопска операција карцинима дебелог црева урађена је 1991. у САД. Од тада па до данас, у свету па и код нас, постојао је велики скептицизам према овој врсти операција. На првом месту поставља се питања да ли ова операција задовољава онколошке принципе радикалности као класична (дужина дебелог црева која се одстрани, удаљеност тумора од ивице ресецираног дела црева и број лимфних жлезда које се изваде). Бројна клиничка испитивања која су рађена утврдила су да лапароскопска операција колона у потпуности задовољава све онколошке принципе и не само то, него су онколошки резултати идентични отвореној методи, а у појединим случајевима и бољи (већи број лимфних жлезда које се уклоне ).

Краткорочни резлутати у односу на отворену методу показују да су болови много мањи него код класичне методе, да је успостављања цревних функција много брже. Пацијенти раније устају из кревета. Већ исти дан им се вади назогастрична сонда (што је код класичне операције много касније, пети постоперативни дан), а сутрадан се почиње са течним дијетама (јер је опоравак црева бржи), а код класичне операције исхрана почиње тек шести дан. Мањи је ризик од инфекције ране, јер је рана много мања,као и ризик од тромбоемболијских компликација. Пацијенти напуштају болницу шести, седми дан после лапароскопске операције за разлику од класичне методе, где је боравака у болници скоро дупло дужи. Много брже се враћају нормалним животним активностима него ког класичне операције.

Дугорочни резултати као што су проценат излечења, петогодишње преживљавање пацијента, рецидиви болести су идентични као и код отворене методе. Мањи је проценат постоперативних кила на месту реза него код класичне методе. Све ово је потврђено бројним клиничким студијама које су рађене у свету па и код нас у последњих двадесетак година. Све ово су разлози због којих је минимално инвазивна хирургија колона постала златни стандард у развијеним земљама за хируршко лечење колоректалног карцинома, а у последње време томе се тежи и у Србији.

Да ли је потребна посебна припрема пацијента за ову врсту операције?
-Не није потребна никаква посебна припрема у односу на класичну методу.

Да ли постоје пацијенти којима се ова врста операција не препоручује?
-Контраидикације су исте као и за класичну операцију али постоји одређена група пацијента где ова операција не би могла да се заврши на лапароскопски начин (претходне операције у трбушној дупљи због ожиљног ткива које се формира после свих операција, или су због отежане манипулације цревима, велики тумори преко 10 цм јер би се тиме нарушио концепт минимално инвазивне хирургије због великог реза за вађење тумора, пуцање црева због перфорације).

Када се може очекивати да ће ова врста операција постати рутинска у Шабачкој Општој болници?
-Очекујемо да би овакве врсте операција требало да буду имплементиране до краја године у потпуности у нашој болници. Ми смо 2019. године започели ове операције под менторством инструктора из програма ЛапСерб, али нас је епидемија ковид 19 инфекције у потпуности стопирала у томе. Циљ овог пројетка (ЛапСерб) је да се све болнице у Србији оспособе за самостално обављање ових врста операција, како би у перспективи минимално инвазивна хирургија колона и ректума постала златни стандард за ову врсту патологије. Надам се да ћемо врло брзо наставити започети тренд и увести ову врсту операција и код нас .